ペット保険ねっとのHOMEへ
掲載内容の無断転送・転用・編集を禁じます。
A.一般検査（身体）・・・・・・・視診、触診、問診（既往症）
※検査に当たりましては、異常のある項目の□内へレ印をお願い申し上げます。
ペット保険ねっとのHOMEへ
健康診断書発行のお願い
ペット保険ねっと・ペティーナのご加入審査のため、下記の項目について検査をお願いします。

飼主様名
 ペット名前
生年月日　　年　　月　　日
 年令　　　才　
①元気 □ ⑨歩き方 □
②吐気 □ ⑩脱水 □
③下痢 □ ⑪よだれ □
④便秘 □ ⑫かゆみ □
⑤出血 □ ⑬脱毛 □
⑥呼吸 □ ⑭目ヤニ、涙 □
⑦発熱 □ ⑮頭を振る □
⑧ふるえ、痙攣 □ ⑯耳をかく □
上記、レ印項目の内容について詳細のご記入をお願いします。
B.一般血液検査　　・・・・・・・別紙、検査項目１０項目以上
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（検査結果一覧表のご提出をお願いします）
所見をご記入ください。
C.尿検査　　　　　　・・・・・・・尿比重、尿タンパク、尿糖
①尿比重 □
②尿タンパク □
③尿糖 □
尿比重値　　　　　　
D.既往症　　　　　　・・・・・・・飼主様へお尋ねのうえ、既往症があればご記入ください。
動物病院様　　各位
検査年月日　　　　　年　　　　月　　　　日
動物病院名　　　　　
住　所　　　　　
電　話　　　　　
獣医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　 印
Copyright(c)　2008　Peteena　All　Rights　Reserved
（健康診断有効期間：検査日から一ヶ月以内）